企  业  名  称

（ 或 字 号 名 称 ）

张 氏 日 杂 百 货 店

经 营 场 所

      贵 州 省 都 匀 市 河 滨 路 8 号 附 128 号

经 济 性 质

（  ）国有企业  （  ）集体企业 （  ）股份制 （  ）合作企业

（  ）有限责任公司 （  ）股份有限公司 （  ）外商投资企业

（  ）个人独资企业 （  ）合伙企业 （√ ）个体工商户

法定代表人（负责人）或个体经营者

张  三

身份证号码

522701800501033

联  系  电  话

8224573

邮 政 编 码

558000

工商执照有效期限

三  年

注 册 资 金

1000元

供 货 单 位

许 可 范 围

（√）卷烟、雪茄烟

（  ）卷烟、雪茄烟、罚没国外烟草制品零售

申 办 种 类

（  ）烟草专卖零售许可证

（ √）烟草专卖零售许可证（个体）

（√） 新办

（  ） 换证

（  ） 变更

新 许 可 证 编 号

原许可证编号

  许 可 证 有 效 期

自         年  月  日 至         年  月  日

提 交 材 料 目 录

营业执照副本复印件，身份证复印件，免冠二寸照片2张，下岗职工优先就业证复印件。

申请单位

（个体经营者）

张  三

       二○○四年六月一日

专卖部门意见：

签章（盖章）

                                            年  月  日

单位审批意见：

签章（盖章）

                                            年  月  日

受理日期：      年   月   日

发证日期限：       年   月   日